※為確保病人隱私，申請人須為病人本人、法定代理人、配偶、直系親屬。

1.本人申請：應檢具身分證正本，未成年者為戶口名簿與法定代理人身分證件正本。

2.委託代理人申請：應檢具病人之委託同意書及雙方身分證件正本及印章以供查驗、影印留存。

3.已往生之病人資料申請：由具其繼承權之親屬提供身分證正本及與患者關係之證明文件、病人除戶證明正本以供查驗、影印留存。

註：以下病歷資料申請書及委託同意書您可直接列印，或按滑鼠右鍵另存新檔下載使用。