病歷資料申請書

※為確保病人隱私,申請人須為病人本人、法定代理人、配偶、直系親屬。

申請病歷資料請備妥相關證件

1.本人申請:應檢具身分證正本,未成年者為戶口名簿與法定代理人身分證件正本。

2.委託代理人申請:應檢具病人之委託同意書及雙方身分證件正本及印章以供查驗、影印留存。

3.已往生之病人資料申請:由具其繼承權之親屬提供身分證正本及與患者關係之證明文件、病人除戶證明正本以供查驗、影印留存。

 

註:以下病歷資料申請書及委託同意書您可直接列印,或按滑鼠右鍵另存新檔下載使用。